免费在线 - 附件 特种设备目录外游乐设施设备及场所基础信息统计表 填报单位： 填报时间： 年 月 日 序号 场所名称 具体地址 运营游乐设施设备具体情况 是否审批 审批部门 目前实际管理单位 场所负责人及联系电话 游乐设施设备名称 数量 检测时间 有效期限 成都市成华区青龙街道***社区幼儿园 成华区白莲池村二组 大型组合滑梯 1 2018年2月 10 ***社区幼儿园 2.…… 3.…… …… 1.…… 2.…… 3.…… …… 填报人： 李家琴 审核人： 备注：1.特种设备目录外游乐设施设备是指充气城堡、拓展训练游乐设备、大型组合滑梯，水上游乐设施、儿童小火车、蹦床等弹跳游乐设施、软体攀岩等；2.场所指大型城市综合体、商场、学校、公园、农家乐等；一个场所内有多种游乐设施设备的，应逐个进行填报；3.检测时间是指按照标准规范应当进行定期检测的，填报最近一次检测的时间；4.不需要专业机构检测的游乐设施设备，按购买发票和说明书上的有效期限填报；5.经营场所负责人指整个场所的安全负责人；6.目前实际管理单位是指场所物业、场地提供方或使用方等，如：***公司、***单位等；7.一个场所内由于游乐设施设备种类多，样表内填报不下的，请在样表内自行增加行。

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